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安心して介護サービス利用するために 「ケアプラン」の作成方法を解説

kurashino

介護保険サービスを利用するには、「ケアプラン(介護サービス計画書)」と呼ばれる書類が必要です。利用者や家族でも作成できますが、多くの場合、ケアマネジャーが作成します。
利用者や家族の意向をもとに作成するものの、きちんと希望を伝えられなければ理想どおりのケアプランにならない場合があります。親に安心して介護を受けてもらうためにも、十分注意したいところです。

今回は、ケアプランの概要や知っておきたいポイント、さらにケアマネジャーとコミュニケーションをとるうえで気を付けたいことについて解説します。

ケアプランとは? 記載内容と作成の流れ

「ケアプラン(介護サービス計画書)」とは、利用者がよりよい生活を送るために、目標や必要な介護サービスなどを計画する書類です。利用者の状態や意向も加味されますが、基本的には要介護度による支給限度額の範囲内で介護サービスを組み立てます。

ケアプランには、以下の3種類があります。ここでは、主に「居宅サービス計画書」を想定して解説します。

1.居宅サービス計画書

在宅で暮らしながら介護保険サービスを受けられる。居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成を担当。

2.施設サービス計画書

施設に入所する人が対象。施設のケアマネジャーが作成を担当。

3.介護予防サービス計画書

要支援1と2の人が対象。地域包括支援センターが作成を担当。

 

居宅サービス計画書のフォーマットは、下記のようなものです。

厚生労働省 「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」を加工して作成

ここには、主に以下の内容が記入されます。

  • 利用者と家族の意向
  • 総合的な援助の方針
  • 生活に対するニーズと、それに対する長期/短期目標
  • 担当するサービス事業者やサービス内容、回数
  • 週間サービス計画表(どのサービスがどの時間帯に入るのかを把握するためのスケジュール表)

ケアプランの作成には、まずケアマネジャーか利用者がケアプランの原案を作成します。次に各サービス事業者とともにサービス担当者会議を開き、それぞれの意見を取り入れて調整します。その後、利用者や家族の了承を得て、ケアプランを確定します。

知っておきたい基礎知識

ここでは、介護保険サービスを利用するにあたり、ケアプランについて知っておきたいことを5つまとめました。

1.要介護認定が更新になったとき、要介護度が変わったときは変更の必要がある

要介護認定は、利用者や状態により3カ月~24カ月で更新されます。これにあたり、再度ケアマネジャーが利用者や家族の状態を見きわめ、ケアプランを考え直します。これは、からだの調子が悪くなり要介護度が変更になったときも同様です。

2.介護保険サービスを変更したときも、ケアプランを変更する

介護保険サービスの利用回数や時間帯、担当する介護サービス事業所などが変更になったときもケアプランを変更します。軽微な変更の場合、変更箇所だけ取り消し線を引く、見え消しの状態にすることもあります。

3.利用者や家族の同意(サイン)のないケアプランには、効力がない

ケアプランは利用者と家族が内容を理解し、納得している必要があります。そのため、サインや押印がないケアプランには効力がありません。

4.支給限度額や介護サービス事業所の都合などで、希望どおりにならないこともある

介護保険を利用する場合、要介護度による支給限度額の範囲内で介護保険サービスを導入します。そのため、利用したいサービスがあっても支給限度額からオーバーする場合は、内容や回数を変更しなければなりません。もちろん利用者や家族の意向を最大限に考慮し、ケアマネジャーは代替案を考えます。
このほか、希望する介護サービス事業所の都合がつかない場合は、別の介護サービス事業所に変更になることもあります。

5.ケアマネジャーは変更できる

ケアマネジャーは介護保険の専門家。利用者や家族にとって頼りになる存在です。しかし、ケアプランに関するやりとりがスムーズにいかなければ、ストレスになってしまいます。
このようなときは居宅介護支援事業所の管理者や自治体の窓口に相談し、ケアマネジャーの変更を考えましょう。

作成者のほとんどがケアマネジャーの理由は?

ケアプランを作成できるのはケアマネジャー、または利用者本人です。しかし、ほとんどの場合、ケアマネジャーが作成しています。私が介護の現場で働いていたときは、利用者全員がケアプランの作成をケアマネジャーに依頼していました。

なぜケアマネジャーが作成することが多いのでしょうか。その理由を一言でいうと、利用者の負担が大きいためです。

ケアプランを作成するためには、介護保険法の知識が必要になるほか、介護サービス事業所の選定や調整もともないます。家族がケアプランの作成をサポートするとしても親の介護ですでに負担が大きく、さらなる労力をかけることはとても大変です。

生命保険文化センターの調査によると、介護者が介護にあたっている期間(介護中の場合は経過期間)は、平成30年の時点で平均54.5カ月(4年7カ月)。「10年以上」にわたり介護に携わっている人は14.5%と、決して小さな数値ではありません。その期間ずっと介護をしながらケアプランを作成するのは並たいていのことではありません。

公益財団法人 生命保険文化センター「平成30年度 生命保険に関する全国実態調査|p162.〈図表Ⅱ−56〉 介護期間」を基に作図

ケアマネジャーにケアプランの作成を依頼しても費用はかかりません。介護をする方の負担軽減のためにもケアマネジャーに任せることをおすすめします。

理想のケアプランにするための5つのポイント

ケアプランの作成をケアマネジャーに依頼するとしても、すべてお任せにしてしまっては、自分たちに合ったケアプランになりません。ここでは、理想のケアプランを作るためのポイントを5つまとめました。

1.どんな介護生活を送りたいのかをイメージして、ケアマネジャーに伝える

人との交流が好きな人は、元気なうちはできるだけデイサービスに通いたいと思うかもしれません。家族が日中仕事をしているのであれば、その間に訪問介護を利用すると、利用者も家族も安心できます。このように利用者や家族によって状況や考えは異なります。こうした希望をケアマネジャーに伝えてケアプランに反映してもらうようにしましょう。できるだけ親と話し意見をすり合わせるとスムーズです。

2.ケアプラン原案の内容をしっかり確認する

ケアマネジャーは、利用者や家族に話を聞いたうえでケアプラン原案を作成します。完成すると、ケアマネジャーから内容確認の依頼がありますので、このとき疑問が出てくるようであれば小さなことでも解消するようにしましょう。もしも納得がいかない場合は、遠慮せず要望を伝えましょう。

3.介護者のライフスタイルも考慮してスケジュールを組む

ケアプランの作成にあたっては利用者の要望が重視されるべきですが、家族の考えも大切です。家族が介護疲れしている場合は利用者がためらったとしても、デイサービスやデイケア利用のために外出してもらうことが必要かもしれません。もちろん無理強いはいけませんが、家族にとってもよりよい状態であるかという視点も大切です。
こういった点もケアマネジャーに伝えて、家族も無理のない介護生活が送れるケアプランを考えましょう。

4.自己負担額をチェックする

介護保険サービスの自己負担額は基本的に1割ですが、所得に応じて2割や3割負担の人もいます。当然ですが、介護保険サービスを導入すればするほど自己負担額は高くなりますし、サービス内容によっても自己負担額は変わります。自己負担額が無理のない範囲かどうかも、忘れずにチェックしましょう。

5.ケアプランを変更したいときは、早めにケアマネジャーに伝える

利用者の状態の変化によって、現在利用している介護保険サービスが合わなくなることはよくあります。「こういうところが困っている」「もっとこういう生活がしたい」など、介護をしていると、想定と違ったところ、改善したいところがどんどん出てくると思います。
サービス内容や回数などはその都度調整できるので、早めにケアマネジャーに伝えるようにしましょう。

まとめ

ケアプランはケアマネジャーが作ることが多いものですが、利用者や家族の同意を得て初めて効力を発揮します。遠慮せずに、自分たちの要望を伝えていきましょう。
また、ケアプランは、介護を受ける方の状態の変化に合わせて柔軟に変更できます。支給限度額がオーバーしそうなときは再度、要介護度の認定調査を行う「区分変更」もできます。
ささいなことであっても、ケアマネジャーはあなたやご家族の力になってくれます。遠慮せず、頼りにするとよいでしょう。

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